|
av Ulrik Dige Framstegen i behandlingar av cancersjukdomar är mestadels inga framsteg alls utan en statistisk synvilla som i värsta fall kan förvandla friska människor till sjuka. Många av oss lever nog i föreställningen att behandling av cancer gjort stora framsteg sedan sextiotalet. En färsk rapport från Socialstyrelsen säger i huvudsak något annat (Ref 1). Den bekräftar visserligen att vi nu kan bota många fall av barnleukemi, testikelcancer och en del andra sällsynta cancerformer som främst drabbar barn och unga, vilket är mycket uppmuntrande, men någon nyhet är det inte och det rör sig endast om 2-3% av alla cancerfall. Vuxenlivets stora cancersjukdomar däremot gäckar oss fortfarande. Som helhet har den symtomlindrade behandlingen nog förbättrats, men det är skillnad på att lindra och att bota. Det är i och för sig riktigt att en cancerdiagnos inte innebär ett akut dödshot i dag på samma sätt som för 20-30 år sedan, men det har mindre att göra med behandlingen än med diagnosen. Bot definieras nämligen som minst tio års överlevnad från tidpunkten för diagnos. Siffran för "botade" patienter kommer därför att stiga om diagnosen ställs tidigare i sjukdomsförloppet, oavsett om man därigenom förlänger patientens liv. Om jag dör sjuttio år gammal efter att ha fått min prostatacancer upptäckt vid sextiosex, blir min överlevnad fyra år; om diagnosen ställdes vid en hälsokontroll vid sextio, blir den registrerade överlevnaden tio år - jag blir då botad på min dödsdag! I takt med de diagnostisk-tekniska framstegen upptäcker vi dessutom numera cancerknutor som växer så långsamt att de aldrig skulle ha generat patienten om de inte hade upptäckts. Därmed förskönas behandlingsstatistiken ytterligare, för det brukar gå bra att bota patienter som i själva verket är friska. Obduktionsstudier visar att symtomfria cancerhärdar finns hos flertalet äldre. Prostata, som är ett ganska litet och överskådligt organ, är särskild väl undersökt. Dylika härdar kan här påvisas hos drygt 60% bland män över sextio. Fenomenet förekommer även i äldre kvinnors bröst. Frekvensen är osäker men noggrann undersökning bland yngre har avslöjat förstadier (carcinoma in situ) hos 33%. Även om förloppet för bröst- och prostatacancer i svåra fall är snabbt, tyder de nämnda studierna på att balansen mellan patienten och tumören oftast är mycket gynnsam. Det finns således en stor potential för "överdiagnostik och överbehandling". Att tioårsöverlevnaden för män med prostatacancer har ökat från 25 till 42% mellan 1962 och 1982, torde uteslutande bero på tidigare ställd diagnos, inklusive den omtalade "överdiagnostiken". Behandlingen består nämligen huvsakligen av observation och symtomlindrande insatser, därför att försök till radikal operation är utan dokumenterad livsförlängande effekt och innebär stor risk för komplikationer. För bröstcancer är "framsteget" något mindre (överlevnaden har ökat från 52 till 66%) trots massiva behandlingsinsatser och trots samma felkällor och samma variationsgrad för spontanförloppet. Detta är illavarslande! Såväl prostatacancer som bröstcancer skördar faktiskt fortfarande lika många liv per år i dag i de olika åldersgrupperna som för trettio år sedan. Detta gäller även för de övriga stora cancersjukdomarna i sin helhet. Situationen är djupt frustrerande och förvirrande; vi jämför ju hela tiden den etablerade behandlingen med nya modifikationer och väljer den metod som i våra studier ger bäst resultat, vilket borde leda till framsteg. De flesta studierna undersöker om strål- eller kemobehandling som komplement till operation förbättrar den genomsnittliga överlevnaden. Skillnaden är nästan alltid så liten att den kan bero på slumpen och olika studier pekar faktiskt åt olika håll, men utvärderade tillsammans i översiktsanalyser "drunknar" avvikelserna och i ett stort material kan små skillnader bli "statistiskt signifikanta". På det viset har vi exempelvis med stor möda kommit fram till att den kompletterande kemobehandlingen bör vara rutin vid bröstcancer med spridning till lymfan, eftersom cirka en tiondel av dessa kvinnor synbarligen har nytta av det, medan de övriga klarar sig lika bra eller dåligt utan. Till saken hör emellertid att en studie som inte bekräftar vår hypotes ofta hamnar i skrivbordslådan, antingen direkt eller också efter att ha refuserats av någon medicinsk tidsskrift. När det gäller en belastande behandling som kemoterapi är det även mycket sannolikt att studien avbryts i förtid, om den pekar åt fel håll. På så sätt "försvinner" en hel mängd avvikelser. Detta fenomen, som kallas "publikations-bias", kan göra översiktsanalyser helt vilseledande! Cancerproblematiken är ett känsligt ämne och borde kanske avhandlas inom forskarkollektivet, då motstridiga påståenden kan skapa förvirring och onödig oro. Mina och andras försök att föra en intern debatt om cancerforskningens felkällor och illusioner har dock varit föga framgångsrika. Det tycks finnas en psykologisk barriär som kanske hänger samman med att man måste tro på den smärtsamma behandling man ordinerar sin patient. Någon kritisk diskussion i ämnet förekommer inte. Det finns dock skäl för en offentlig debatt. Ensidig information och propaganda kan leda till att allt fler människor reser krav på omfattande hälsokontroller också i lägen när detta alstrar ökat i stället för minskat lidande. Att diagnostiska metoder blir allt känsligare är problematiskt, oavsett om vi screenar för cancer eller något annat. Eftersom tester kan ge positivt resultat även bland helt friska individer, finns det inga gränser för hur stor sjukvårdsmarknad vi kan skapa - såvida medborgarna ställer upp. Friska människor omvandlas till patienter eller "riskpatienter", vilket motiverar ytterligare analyser och göder en expanderade privat laboratorieverksamhet. I marknadsterminologi blir problemformuleringen då om det räcker med tre olika hälsokontroller för att sjukförklara en hel målgrupp eller om det krävs fyra. Eller, som en känd epidemiolog har uttryckt det: "En frisk människa är en person som inte har undersökts ordentligt!" Behandlingsstatistiken blir givetvis utmärkt och så länge patienterna är omedvetna om illusionen kan de känna sig nöjda. Denna "aktivitetsspiral" och mängden onödiga sjukskrivningar kommer emellertid att belasta den redan ansträngda offentliga ekonomin, så att vi kanske tvingas avstå från att behandla patienter som är alltför resurskrävande, därför att de verkligen är sjuka. Som diagnostiker vill jag inte skicka fler cancerpatienter in i ett behandlingssystem, som helt utan krismedvetande marscherar på en väg, som, så vitt jag kan se, är en ödesdiger villoväg. Det är dags att ta itu med sjukvårdens illusioner! Referenser: Stenbeck, Magnus & Rosén, Måns: Cancer Survival in Sweden 1961-1991. (Kan erhållas från Socialst.) Ulrik Dige, 57 år, har danskt ursprung och har fram till den förste juli 1996 tjänstgjort som överläkare i klinisk cytologi vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. De senaste åren har han delat sin tid som överläkare med att vara getfarmare. Det getterna givit honom vid utvecklandet av jordbruk efter ekologiska principer, skulle ge konsekvenser också i hans värv som läkare med cancer som specialitet. Det gick helt enkelt inte att fortsätta som läkare med metoder och en grundsyn som inte utgick från ett biologisk helhetsbegrepp. Dessutom har det inte lett till någon framgång på trettio år. Nu blir det åtminstone ett helt år med harmoniskt arbete med getterna, som samtidigt får bli en tankepaus för hur han ska gå vidare med sin nyvunna insikt. Bland annat ser han positivt på att man i Danmark har fått forskningsmedel. Där ska man undersöka hur dryga tjugotalet andra alternativ än de i Sverige tillåtna har för effekter. Till svenska politiker vill han rikta uppmaningen för att bryta det status quo som råder, att de startar en helt ny fond med inriktning på cancerforskning, gärna i samarbete med den ideella Cancerhjälpen. Cancerhjälpen är en organisation som Dige högaktar, då den helt utgår från ett patientperspektiv - och därmed står fri från den läkemedelsindustri som i mycket dominerar dagens syn på cancer. En outnyttjad potential i sammanhanget är att ta tillvara all den samlade erfarenhet som de f.d. patienter har som lyckats besegra sin cancer och i dag lever friska. Diges engagemang och ställningstagande har lett till positiva kommentarer från hans arbetskamrater. Att de också offentligt skall våga bryta med en skolmedicin, som i fallet cancerforskning och behandling har gått i stå, är kanske för mycket begärt. Dige har ändå öppnat för en debatt och 2000-Talets Vetenskap välkomnar den. Vi är ense med Ulrik Dige om att något positivt måste ske. |