förebygga hemorrojder? - så ryker hemorrojderna " av Christine Dimmer, Brian Martin, Noeline Reeves och Frances Sullivan Hemorrojder är ett mycket vanligt problem, speciellt i vår västliga kultursfär, där undersökningar uppskattar att cirka halva befolkningen över 40 år dras med någon form av besvär, från lätta obehag till svåra smärtor. Problemet är inte nytt; hemorrojder har funnits under tusentals år. När man tar i beaktande den utbredda smärtan och lidandet, såväl som de medicinska kostnader som det för med sig, så är det överraskande att det har utförts så lite forskning på metoder hur man skulle kunna förebygga hemorrojder. I denna artikel har vi haft som utgångspunkt att undersöka huruvida buksittande, en naturlig ställning när man evakuerar tjocktarmen, kan vara till hjälp för att förebygga, lindra eller bota hemorrojder. Vår målsättning har inte varit att framhäva eller ta avstånd från huksittande, utan att undersöka de medicinska faktorerna såväl som den västerländska toaletteknologin. Denna studie illustrerar också hur icke-medicinska faktorer kan påverka medicinsk forskning och folkhälsan. Många människor har hemorrojder men är inte medvetna om det eftersom de inte visar några negativa symtom. Det vanligaste problemet är blödningar och framfall, mindre vanligt är att det kliar och smärtar. Hemorrojder orsakar vanligtvis problem i samband med och efter toalettbesök. Passagen av avföringen kan förorsaka blödningar vilket syns i toalettvattnet eller i avföringen. En framfallen hemorrojd kan man lägga märke till som ett svullet hudveck i anus. I svårare fall kan den sticka ut från anus. Hemorrojder kan uppträda vid alla åldrar, men man anser att de blir vanligare med stigande ålder, och påverkar en fjärdedel eller hälften av den vuxna befolkningen. Kvinnor och män drabbas lika. En förenklad förklaring till hemorrojdernas uppkomst är att blodtrycket i det anorektala vensystemet blir för stort för blodkärlsväggarna. Enligt denna förklaring så kan krystning, i sin tur orsakat av förstoppning vara en primärt bidragande faktor. Ökat tryck i hemorrojdvenerna kan också orsakas av högt blodtryck, tunga lyft och havandeskap. Själva tarmtömningen spelar en nyckelroll i uppkomsten av de flesta hemorrojder. Fysiologiskt så är tömmandet av tarmen en komplex process, som innehåller både spontana och viljestyrda moment. När material når ändtarmen, stimuleras nerver, men hjärnan kan ignorera signalerna. Hjärnans normala kontroll över tömningen är vanligtvis en produkt av social konditionering och personliga vanor, inklusive matvanor, motionerande och toalettvanor. Det finns en mycket stor variation i människors toalettvanor. De flesta har toalettbesök i intervallet två-tre gånger per dag ned till två-tre gånger i veckan. Ett sätt att definiera förstoppning är när man har mindre än tre tarmtömningar per vecka. De olika sätten hur man hanterar hemorrojder kan grovt indelas i tre överlappande kategorier: medicinsk behandling, lindringar och förebyggande/bot. Medicinsk behandling är en sista utväg och då vanligtvis för att behandla de svårare graderna av hemorrojder. Strategin är att bränna eller skära bort en del av vävnaden och på så sätt låta omgivande frisk vävnad läka skadan. Patienter som kornmer till läkare med svåra smärtor eller blödningar förväntar sig ofta en medicinsk behandling, medan läkarna som har att göra med svåra fall vet att utsikterna till bot är små. Tillkortakommandena med medicinsk behandling, bortsett från kostnader och bieffekter, är att hemorrojderna kan återkomma om man inte samtidigt beaktar de orsakande faktorerna. Vad vi kallar för lindrande metoder är sätt att minska smärtan och obehagen, vilket också kan få hemorrojderna att läka ut. Dagliga varma sittbad och olika smärtlindrande salvor kan minska smärtan. Förstoppning gör ofta att besvären försvåras, både genom krystning och att avföringen kommer att vara hård och torr, så varje metod att få avföringen mjuk kan också reducera smärtan och blödningarna. En diet som är rik på fibrer och ett stort intag av vätska är en vanlig rekommendation. Vi har noggrannare undersökt en annan föreslagen metod för att förebygga och läka hemorrojder: att man utför sina behov sittande på huk. De senaste årtiondena har det blivit allt vanligare för medicinska forskare att undersöka nackdelarna hos människans nya livsstilar, vilka är framkallade av det moderna industrisamhället (eller det post-industriella), jämfört med det ursprungliga jägare-samlare samhället. Till exempel så är den allmänna uppfattningen att genom att äta mycket sockerrik föda så får man också sämre tänder. Otillräckligt med fysisk ansträngning förknippas med en större risk för hjärtsjukdomar. Relevant för vårt ämnesområde är att ett otillräckligt intag av råa födoämnen är kopplat till ett antal sjukdomar. I alla dessa fall, resonerar man, så var den mänskliga fysiologen anpassad till ett livsmönster som var vanligt under hundratusentals år och som medförde ett liv fullt med kroppsansträngningar och man åt till stor del naturlig rå föda och därför har man blivit utsatt för en plötslig modifiering av naturliga beteenden till vilken de kroppsliga funktionerna inte hunnit anpassa sig. En av förändringarna som bibringats av den västerländska industrialiseringen är utförandet av toalettbesöken. Det traditionella sättet var att sätta sig ner på huk och det är fortfarande den mest tillämpade metoden hos merparten av världsbefolkningen. Det är enbart under de senaste hundra åren som det har blivit brukligt med toalettstolar i Europa, Nordamerika och ett fåtal andra ställen. I analogi med förändringarna av kostvanorna skulle man kunna förvänta sig att sitta istället för huka sig ner skulle kunna vara en annan källa till hälsoproblem. I en normal stående eller sittande position uppstår en viss vinkel, kallad den anorektala vinkeln, mellan ändtarmen och den korta analkanalen. I en klassisk studie, mätte Tagart den anorektala vinkeln för olika ställningar, och fann att vinkeln blir större när man sitter på huk. Han argumenterade att hukningen medförde att det erforderliga trycket vid tarmtömningen därmed reducerades, och rekommenderade därmed att man skulle sitta med kraftigt vinklat höftparti för att behandla förstoppningar och likaledes förebygga hemorrojder. Denna slutsats förblev tämligen ignorerad, tills Sikirov studerade sambandet på 80-talet. Sikirov rekommenderade 20 patienter som led av hemorrojder att ändra sina toalettvanor på två sätt: att vänta att gå på toa tills det var verkligen nödvändigt och att använda sig av den huksittande positionen. Av 20 patienter, uppgav 18 att de inom ett par dagar till upp ett par tre månader erhöll en signifikant lindring eller en total frånvaro av problem. De två som inte hade noterat någon förbättring hade tidigare genomgått operativ behandling för sina hemorrojder. En uppföljning 12 respektive 30 månader senare visade på att inga återfall hade skett. Ett av argumenten Sikirov för fram till huksittningens fördel är den totala tidsåtgången och antalet kryssningar som behövs. I ett försök utfört med 30 frivilliga påvisades att man i genomsnitt använde sig av en minut när man hukade ner jämfört med 4-15 minuter i ett sittande läge. Antalet krystningar reducerades också till 1-2 jämfört med 4-7 när man satt ner. Sikirov citerade Tagarts upptäckt att hukpositionen tillåter den anorektala vinkeln att bli mer uträtad, och på så sätt tillåter analöppningen att öppnas mer för den enklare evakueringen av tarminnehåll, liksom att detta sätt kräver mindre tryck via krystning. Att säga att huksittande är en möjlig bot för hemorrojder är detsamma som att säga att det motverkar en kontinuerlig försämring och skador på grund av överdrivna krystningar i den sittande positionen. När denna skadliga metod modereras eller upphör, så kan naturliga läkeprocesser ta vid mer obehindrat. Även om huksittande skulle bli accepterat på grund av dess effekter på hälsan, skulle det inte vara någon enkel sak att förespråka det alternativet. Frågor som hör samman med toalettbesök är mestadels tabu i det västerländska samhället, åtminstone i modern tid. Här diskuterar också författarna hur man i väst byggt fast sig i en infrastruktur med toalettstolar som allvarligt försvårar en förändring, även om den skulle hjälpa folkhälsan. Därför skulle det kanske var enklast att rekommendera den enklare metoden som framförts av Tagart, nämligen att böja sig framåt medan man sitter på toalettstolen. På detta sätt uppnår man en optimal vinkel mellan torson och benen, även om man inte får samma effekt som när man använder sig av lårmuskulaturen vid huksittande. Sikirov å sin sida tror att enbart huksittande har fördelar före sittande lägen. Fler studier skulle behövas för att undersöka saken. En fortsatt studie om huksittande kan förebygga och bota hemorrojder skulle utgöra ett värdefullt inslag för medicinsk forskning. I dag läggs ju betydligt större forskning på att lindra och behandla hemorrojder efter att de utvecklats istället för att offra energi på forskning hur de kan förebyggas. Detta står helt i överensstämmelse med den välkända prioriteringsordningen inom medicinsk forskning, där behandling går före förebyggande åtgärder. Metoder som innebär kvalificerad utbildning och avancerad teknologi går i första rummet, långt före enkla förhållningssätt som kan läras av var och en, exempelvis som att sitta på huk när man gör sina behov. När vi undersökt sambandet mellan huksittande och hemorrojder mer noggrant, vill vi framhålla att ämnesområdet inte har blivit uttömt trots en viss diskussion i forskningslitteraturen. Liksom inom många områden kan inte en enstaka studie ge ett definitivt svar; även de mest övertygande bevis och argument kan ifrågasättas och bli omtolkade. Vi anser att fenomenet huksittande förtjänar mycket mer uppmärksamhet innan man överger det som en möjlighet att förbättra folkhälsan. Korrespondens: Kan ske till tidningens redaktion eller direkt till Brian Martin, Adress: Dept of Science & Technology Studies, University of Wollongong, NSW 2522, Australien e-mail: Brian_Martin@uow.edu.au Referenser: DUTHIE GS & BARTOLO DCC. Faecal continence and defecation in Coloproctology and the pelvic floor 2nd ed, Butterworth-Heinemann, London 1992, pp 86-97 DUTHIE HL. Dynamics of the rectum and anus. Clinics in Gastroenterology 1975; 4(3): 476-77 KIRA A. The bathroom. Penguin, Harmondsworth, 1976 LEFF E. Hemorrhoids - Current approaches to an ancient problem. Postgraduate Medicine 1987; 82(7): 95-101 SIKIROV BA. Mangement of Hemorrhoids: A new approach, Israel Jour Med Sci 1987; 23: 284-86 SIKIROV BA. Straining forces at bowel elimination, Israel Jour Med Sci 1989; 25: 55-56 TAGART REB. The anal canal and rectum: Their varying relationship and its effect on anal continence, Diseases of the colon and rectum 1966; 9: 449-52 |