Vetenskap och Beprövad erfarenhet

Kapitel 4

Placeboeffekten - praktiska exempel
Placeboeffekten innebär att man påverkas av ovägbara "psykiska" signaler som medför inte bara att själva psyket förändras eller psykiska sjukdomar förbättras utan även att rent kroppsliga fenomen påverkas och försvinner.
En naturlig fråga har varit om alla människor är lika i detta avseende eller om vissa personer är särskilt känsliga och mottagliga för sådan påverkan.
I varje enstaka undersökning är det uppenbart att inte alla som fått ett overksamt placebopreparat och därmed utsatts för psykisk påverkan har reagerat och blivit förbättrade eller förändrade. Ett antal patienter rapporterar helt oförändrade symtom och dessa individer har - i just denna undersökning och vid just detta tillfället och i just denna miljö - inte blivit påverkade.
Man har kallat dem som lätt påverkas av placebo för placeboreaktorer och gjort en rad psykologiska undersökningar för att se om dessa personer skiljer sig från andra med avseende på personlighet m.m. Det finns numera standardiserade test för att fastställa personlighetstyp.
Ett stort antal undersökningar har visat att placeboreaktorer är annorlunda än "de normala" människorna. Man har påvisat att placeboreaktorerna visar större sällskaplighet, bättre kontaktförmåga och är mindre dominanta. De "normala" är emotionellt mer mogna, stabilare, lugnare, mer praktiska, mer självsäkra och har större självförtroende. I andra undersökningar har visats att placeboreaktorer är ängsligare, mer kverulantiska och neurotiska, samt att de är vanligare bland kvinnor, bland unga patienter, bland personer med lägre skolbildning och bland sådana med ökat skyddsbehov. De två grupperna visade skillnader i attityder, vanor och uppfostringsbakgrund, men inte i intelligens. I ytterligare andra undersökningar har man emellertid inte kunnat finna sådana skillnader.
Man har för enstaka psykiska variabler (t.ex. neuroticism) både påvisat och inte påvisat skillnad mellan grupperna. För andra variabler har man i olika undersökningar både påvisat att de är vanliga och att de är ovanliga hos placeboreaktorer. Ungdom reagerar oftare på placebo, respektive placeboreaktioner blir vanligare med stigande ålder!
Bilden är kort sagt rätt komplicerad och motsägelsefull.
Majoriteten av undersökare och bedömare synes dock ha uppfattningen att placeboreaktorer är "annorlunda" personer.
I vanliga farmakologiska sammanhang är realeffekten den intressanta, varför man velat utnyttja kunskaperna om placeboreaktorer till att med olika psykologiska test sortera ut dessa personer. Sedan kan ett läkemedel prövas mot placebo på patienter som inte är placeboreaktorer. I placebogruppen borde därefter effekten på något observerat symtom närma sig noll, och det skulle därigenom vara lättare att påvisa en eventuell reell effekt hos läkemedlet.
Då det kan vara rätt omständligt att med psykologiska test i förväg sortera ut placeboreaktorer, har det föreslagits att man före en läkemedelsprövning eller prövning av annan terapi först skulle ge samtliga en overksam placebobehandling. De som då blir förbättrade har visat att de är särskilt lättsuggererade, dvs är placeboreaktorer. Dessa utesluts och man gör sedan den "riktiga" prövningen på återstoden. Med denna modell hamnar även sådana som inte reagerar på placebo, men som har förbättrats spontant, bland dem som utesluts som placeboreaktorer.
En författare har i ett modellförsök försökt peka ut placeboreaktorer med särskilda test och anser sig sedan ha verifierat att detta stämde i det verkliga dubbelblindtestet.
En annan författare har kommit till rakt motsatt resultat. Denne menar att vid varje försök att undersöka dessa variabler bildar de använda försökspersonerna eller patienterna en unik och specifik grupp, som just i denna undersökning reagerar på ett typiskt sätt mot miljö och undersökare men som i en annan situation kan få en helt annan placeboreaktion. Han menar att variationerna mellan hur en enstaka person reagerar inför olika placebostimuli är mycket stora och större än de skillnader som i genomsnitt kan finnas mellan olika individer. Detta betyder att utsorteringen av placeboreaktorer saknar praktisk betydelse, speciellt om man avser att låta alla patienter få nytta av det utprovade läkemedlet.¹⁵
Praktiskt taget alla individer reagerar säkerligen på en placeboretning om den bara har det rätta utseendet och den rätta styrkan.
En annan fråga är hur stor placeboeffekten kan vara. Denna fråga har tre aspekter. För det första vilka sjukdomstillstånd kan botas med placebo, för det andra hur stor effekt det genomsnittligt finns i ett patientmaterial och för det tredje hur stor effekten kan vara i ett enskilt fall.
Den första frågan är intressant och svår att exakt besvara. Att placeboeffekten kan påverka sinnesstämningen, humöret och vissa psykiska symtom eller sjukdomar är väl belagt och förnekas av ingen.
Via effekten på psyket, dvs hjärnan, kan effekt på kroppens alla delar erhållas via nervsignaler som når ut till alla vävnader. Via medvetna motoriska nerver (rörelsenerver) kan musklerna kontraheras (dras samman), men denna påverkan synes sällan kunna bota eller förbättra sjukdomar eller symtom. Musklernas allmänna spänning (tonus) kan påverkas och genom en ökad muskelspänning kan t.ex. spänningshuvudvärk eller ryggvärk uppstå. De s.k. självreglerande eller autonoma nerverna kan dels via trofiska nerver påverka ämnesomsättningen så att en vävnad direkt kan förtvina (eller blomstra), dels via kärlnerver öka eller minska blodtillflödet till en vävnad. Via hypofysen kan samtliga hormonsystem i kroppen påverkas.
Rent teoretiskt skulle alltså placeboeffekten kunna åstadkomma mycket kraftiga förändringar i de flesta organ. I praktiken har man dock en känsla av att detta varken är lätt eller vanligt. Våra kunskaper och erfarenheter om det autonoma (självreglerande) nervsystemet säger oss att sådana effekter vanligen ej går att kommendera fram. Det autonoma nervsystemet tycks i största utsträckning sköta sig på egen hand och därmed leva upp till sin benämning. Även hormonsystemet förefaller ha samma oberoende.
Om man emellertid tänker sig att sådan påverkan är möjlig och att vi bara inte har lärt oss hur den skall viljemässigt bemästras, kvarstår den teoretiska möjligheten att erhålla perifera kroppsliga effekter via det autonoma nervsystemet och hormonerna. Vi känner väl till sådana fenomen som självsuggestion, hypnos, biofeedback, meditation och yoga, och även om de har ett ovetenskapligt rykte och inte alltid blir helt accepterade, måste vi nog konstatera att de är så pass väl belysta att deras existens måste erkännas. Vad kan då en yogi åstadkomma för påverkan på kroppen - för att ta en av de mera avancerade metoderna? Det har visats att en yogi avsiktligt och viljemässigt kan få både cirkulation, hjärtverksamhet och andning att i det närmaste upphöra. Samtidigt blir ämnesomsättningen starkt nedsatt och kroppstemperaturen sänks. Kroppen kan i ett sådant tillstånd förefalla död och under långa perioder kan inte ens med elektrokardiografi (EKG) någon hjärtverksamhet registreras. Nu är inte detta ett fenomen som i och för sig förefaller särskilt nyttigt, men det kan tas som exempel på vad psyket/hjärnan viljemässigt kan åstadkomma med kroppen.
Ett annat exempel av ännu mer negativ karaktär, som visar vad psykiska inflytanden kan ställa till med, är den av afrikanska häxmästare i forna tider praktiserade voodoo-kulten. Dessa personer, närmast ett slags präster, fungerade som stammens kulturella överhuvuden och hade ofta medicinska funktioner. De kunde emellertid inte bara hjälpa utan även skada, och särskilt känd är deras förmåga att ta död på medlemmar av stammen som satte sig upp mot deras auktoritet. Detta skedde genom magiska riter, ofta manipulation av dockor föreställande offret, men utan direkt fysisk kontakt. Enligt vårt sätt att se var det hela bara svartkonst utan möjlighet att döda. Detta visste inte vederbörande offer, varför många dog av denna psykiska påverkan, som kan kallas den mest effektfulla noceboeffekt som är beskriven. Många menar att dessa företeelser bara är rykten och sagor utan motsvarighet i verkligheten. Så är nu inte alls förhållandet, även om nutidens turister inte kan studera fenomenet. Det är dock väl beskriver i vetenskaplig litteratur.¹⁶
Voodoofenomenet kan sägas vara välbelagt även inom djurvärlden och av speciellt intresse för dem som anser djurförsök vara särskilt bevisande. Om en i strid besegrad spetsekorre hindras från att fly bort från motståndaren, dör han av rädsla. Om en ledarbabian isoleras inom synhåll från sin flock och flocken därvid gör en rad "insubordinationsbrott", dör babianen av grämelse!
Ett annat exempel på en stark kroppslig "placeboeffekt" uppvisar den religiösa kvinna i Schweiz som under mänga år varje påsk fick stora blödande sår i panna. händer och fötter som resultat av varm religiös tro och identifikation med Jesu lidande på korset.
Erkännas skall att man nuförtiden inte ser eller hör talas om särskilt många praktiska exempel på så stark psykisk påverkan vare sig i negativ eller positiv riktning. Å andra sidan finns alla våra historiska skildringar av mirakulöst botande. Tyvärr saknas vanligen i dessa fall närvaro av moderna vetenskapsmän och ett modernt sjukhus undersökningsresurser.
Ett undantag i vår tid är undren i Lourdes, där människor med de mest varierande och även svåra sjukdomar på ett mycket mystiskt sätt blir botade. Dessa moderna helbrägdagörelser kontrolleras av rad vetenskapsmän som, för ett par fall per år, konstaterar att botandet inte kan förklaras på ett naturligt sätt. Därför utnämns dessa tillfrisknanden till under eller mirakel.¹⁷
Vad kan man då teoretiskt bota eller påverka när det gäller olika aktuella sjukdomar? Ja, de kanske värsta av våra sjukdomar är elakartade tumörsjukdomar (cancer), som definitionsmässigt bör leda till döden om inte t.ex. kirurgisk behandling, strålbehandling eller liknande åtgärder tillgrips.
Kan det tänkas att cancer kan botas av psykoterapi eller placeboterapi? Ja, inte verkar det vara särskilt vanligt, om det över huvud taget förekommer. När ett sådant fall blir aktuellt - en cancersjuk som blir frisk och lever vidare - blir den första invändningen nästan alltid att det måste ha varit fråga om en feldiagnos. Tyvärr är det svårt att gardera sig mot sådana feldiagnoser, och elakartad tumörer kan - i varje fall i ett tidigt skede - vara svåra att diagnosticera. Misstag i detta avseende är välkända inom medicinen.
Ytterligare en bortförklaring är den spontana remissionen (tillbakagången) av elakartade tumörer. Sådana är välkända och beskrivna i den medicinska litteraturen. Diagnostiken har varit så säker som kan begäras (mikroskopisk vävnadsundersökning av välutbildad patolog) och sjukdomen har ändå plötsligt gått tillbaka, tumören har försvunnit och patienten har blivit frisk. Man brukar i sådana fall antingen säga att tillfrisknandet är oförklarligt, eller att det orsakats av en febersjukdom som har fått tumörcellerna att dö (höga temperaturer har en tendens till sådan påverkan). De immunologiska förhållandena kan också ha ändrats så att kroppens försvar blivit starkare än växtkraften hos en tumör med måttlig virulens (livaktighet). Detta är spekulationer, men kvar står ändå att sådana gynnsamma förlopp förekommer.¹⁸
Om därför en enstaka patient blivit förbättrad, t.ex. av en förmodad placeboeffekt, är det svårt eller omöjligt att säkert hänföra botandet till placeboeffekten. Det kan lika väl vara fråga om en feldiagnos eller en spontanremission. För att vara säker på en placeboeffekt måste man ha många fall, jämförda grupper och en experimentell situation. Simonton har i en serie intressanta försök med psykoterapi vid cancer kommit fram till att sådan terapi ökar femårsöverlevnaden.¹⁹ Han antar att suggestionen förbättrar kroppens immunologiska försvar. I det fall dessa försök håller vetenskapligt, kan det anses visat att psykoterapi och placeboterapi kan påverka och i något enstaka fall till och med hota cancer. Om denna effekt finns är den dock svag och botandet mycket sällsynt. Om vi inte skaffar oss mycket bättre "placebopreparat" är denna terapi inte så mycket att hoppas på.
Vi har på andra ställen diskuterat innebörden av begreppet "bota". Man kan, när det gäller en cancersjuk person, säga att han är "botad" om alla yttre symtom på sjukdomen går bort, han känner sig subjektivt frisk, lever i många år och så småningom dör i en helt annan sjukdom. Å andra sidan är patologerna mycket skeptiska till att bot innebärande total utläkning vid cancer förekommer utom vid en del relativt godartade cancerformer, t.ex. hudcancer, tidig livmodermuncancer m.m. De menar att i praktiskt taget alla fall cancerspridning kan påvisas till något organ även efter en till synes "botande" behandling. Om man bara tillräckligt noga granskar alla organ och gör mikroskopisk undersökning hittas "alltid" mindre spridningshärdar. Berge har i en studie från Malmö visat att vid en sådan mycket noggrann undersökning av den döda kroppen cancer kan påvisas i dubbelt så stor utsträckning som om undersökningen görs med normal, mindre noggrann rutin.²⁰
Många av dessa fall hade då vad man kallar en latent och mycket liten cancerhärd som dels inte givit symtom, dels inte varit orsak till döden. Dessa fynd kan ge anledning till spekulationen att cancerhärdar, från början bara enstaka cancerceller, ofta uppstår men snabbt kämpas ned eller hålls oförändrade av kroppens försvarskrafter. Först när dessa krafter blir svaga tar cancersjukdomen överhand. Om dessa spekulationer är riktiga kan det tänkas att "mikroskopisk cancer" är en alldaglig, relativt oskyldig företeelse som drabbar de flesta. Det gäller bara att hålla sitt immunologiska försvar i bästa trim så att cancern ej blir för stor.
Det skulle vara förmätet att helt förneka möjligheten att en placeboeffekt i undantagsfall skulle kunna påverka cancer.
Om man går över till kirurgisk terapi har även här placeboeffekt - dock mera sällan - diskuterats. Det måste då konstateras att det finns effekter av kirurgi som rimligen inte kan åstadkommas genom placeboeffekt. Vi tänker i första hand på borttagandet av sjuka organ eller kroppsdelar, vilka ingrepp kan vara till stor nytta för patienten. Sådana effekter kan inte rimligen åstadkommas på psykisk väg. Samma sak gäller givetvis om ett organ eller en kroppsdel är död, borttagen eller förstörd av sjukdom. I en sådan situation kan placeboeffekt inte få ett finger att växa ut igen. Placeboeffekten har rimligen vissa gränser!
Majoriteten av våra vanliga sjukdomar har emellertid inte denna definitiva karaktär utan består i stor utsträckning av symtom, vars underliggande orsak inte så ofta kan förklaras. Visserligen pekar vi på en närliggande och underliggande orsak till symtomet (patogenes), men vi kan sedan vanligen inte förklara orsaken till orsaken (etiologi).

(Etiologi=orsak till sjukdom. Patogenes=uppkomst och utveckling av en sjukdom, förhållandet mellan orsak och verkan.)

Vårt vanligaste symtom är smärta/värk, och det kan definitivt påverkas och tas bort med placebo. Samma sak gäller vårt näst vanligast symtom, nervositet/oro. Så gott som alla sensoriska upplevelser kan påverkas, modifieras och fås att försvinna genom psykisk påverkan.
En stor del av våra sjukdomar kallas psykosomatiska, varmed menas att psykiska moment är av bidragande betydelse. Till dessa sjukdomar hör astma, magsår, tarmkatarrer av olika typ, underlivslidanden, allergiska sjukdomar, ledgångsreumatism, hjärtsjukdomar, högt blodtryck och många psykiska sjukdomar. Vid alla dessa sjukdomar kan placeboeffekten hos enskilda patienter åstadkomma att besvären försvinner.
Lika väl som man försöker skilja mellan psykisk påverkan/placebopåverkan och reell påverkan av mediciner som via blodet "direkt' påverkar organen, lika väl försöker man skilja på psykiska effekter hos patienten som påverkar upplevelsen av sjukdomssymtom och sådana förändringar hos patienten som har en mera objektiv karaktär Objektiva effekter hos patienten kan direkt iakttas av en undersökare eller bestämmas genom laboratorieanalyser. Även vetenskapsmän har ibland uppfattningen att de "psykiska effekterna" på patienten åstadkoms via placebo, men att de objektiva förändringarna, t.ex. kemiska förändringar i blodet, inte kan framkallas av placebo utan måste ha "reella" orsaker.
Tyvärr är det inte så enkelt, även om det finns en tendens i denna riktning. Det är lättare eller vanligare att en placeboterapi huvudsakligen påverkar upplevelsen och hjärnans funktion medan den mera sällan ger upphov till tydliga "objektiva" förändringar.
Numera har visats att många typer av objektiva förändringar i kroppen kan åstadkommas genom placeboinverkan.
En metod att undersöka hur psykiska moment eller placebomedikation påverkar inre organ är att vid vissa sällsynta fall där det finns fistlar, dvs kommunikationer i form av gångar mellan hudytan och inre organ, direkt inspektera t.ex. magsäcken eller tarmarna. Man kan då observera hur magslemhinnan rodnar, får kraftig veckbildning eller ökad muskelaktivitet när försökspersonen förolämpas, retas eller får ett tråkigt meddelande.
En annan metod är experimentella undersökningar av organens funktion. När det gäller mage och tarm kan man föra in sonder och ballonger, som kan registrera motorik, tryck och kemiska förändringar. Ytterligare ett sätt är att kemiskt analysera blod, kroppsvätskor eller vävnader.
Det finns numera ett stort antal undersökningar som alla övertygande visat att placebo kan påverka praktiskt taget alla organ och även åstadkomma starka effekter.
Följande organ och funktioner kan nämnas som exempel på att en objektiv effekt kan åstadkommas av en placebosituation:
Cirkulationen i hjärnan kan mätas med objektiva metoder. Genom placebomedikation har man kunnat både öka och minska denna cirkulation. Denna effekt har stort intresse, eftersom man på relativt goda grunder anser att migränhuvudvärk utlöses av kramp i huvudets blodkärl med minskad cirkulation följd av kärlvidgning med ökad cirkulation. Denna huvudvärk behandlas med medel som drar ihop blodkärlen och minskar cirkulationen.
Matstrupens muskelaktivitet och spänningstillstånd påverkas tydligt av placebobehandling, speciellt påverkas magmunnen, som krampartat kan sammandras.
På samma sätt kan magsäckens muskelaktivitet, slemhinnans veckning och produktionen av saltsyra och magsaft påverkas.
Här finns ett klassiskt exempel på placebopåverkan som i detta fall till och med var effektivare än läkemedel.
Det gällde en kvinnlig patient med magsmärtor där man misstänkte cancer, bl.a. på grundval av att magen inte producerade någon saltsyra. Sådan bristande magsaftproduktion, achyli, framkallas ofta av en kronisk magkatarr vilken kan övergå i cancer. För att bestämma förekomsten av saltsyra görs en s.k. provfrukost: patienten får skorpor och te, och efter en stund hämtas maginnehållet upp med en magsond och saltsyrehalten undersöks. Eftersom skorpor och te inte alltid är så stimulerande för aptiten och magsaftsproduktionen har man funnit att många personer saknar saltsyra vid detta prov, men producerar syra vid en starkare stimulation, t.ex. av en biffstek. Magsafttestet är nu vanligen standardiserat så att man sprutar in histamin före upphämtningen av magsaft. Detta är ett ämne som starkt stimulerar till magsaftssekretion, och den vedertagna uppfattningen är att "alla" som kan producera saltsyra också gör det när histamin injiceras. Man brukar därför tala om "histaminresistent achyli" som en definitiv diagnos på saltsyrebrist.
Vederbörande patient hade undersökts två gånger med detta test utan att saltsyra producerades. Man gjorde därefter en provokation av nocebotyp genom att leda in diskussionen på den frånskilde mannens otrohet, varvid inte bara patienten reagerade utan även magslemhinnan, som nu producerade till och med mer saltsyra än hos en normalperson.⁴⁴
Placebopåverkan kan förändra tarmens rörelser, så att krampkontraktioner åstadkoms i tolvfingertarmen liksom i tjocktarmen vars slemhinna ändrar färg. Dessa placeboframkallade förändringar tjocktarmen var mer uttalade på patienter med ulcerös colit (en svårartad kronisk tjocktarmsinflammation) än hos normala.
Helt naturligt kan placebo framkalla både diarré och förstoppning.
Njurarnas funktion i form av utsöndring av vatten och salter påverkas och samma sak gäller urinblåsans funktioner.
Vissa röda blodkroppar, de eosinifila, dvs rödfärgsälskande, kan öka i antal i blodet genom psykisk påverkan. Koncentrationen av binjurebarkhormoner i blodet och urinen och koncentrationen av blodfetter kan likaså påverkas.
Nässlemhinnan kan svullna och huden rodna. Detta är visserligen objektiva förändringar, men de flesta människor har lätt för att associera sådana förändringar med psykisk påverkan, t.ex. förlägenhet. Huden kan även bli direkt inflammerad (dermatit).
Om man sedan ser på de mera subtila, "psykiska" effekterna placebopåverkan, har i olika försök påvisats att den kan åstadkomma fuktiga handflator, huvudvärk, hörselnedsättning, trötthet, dåsighet, oro, illamående, kräkningar, drömliknande känsla, ökad aptit, minskad aptit, ostadighetskänsla, värmekänsla, svaghet, hjärtsmärtor, svettning, feber, osv.
Vissa företeelser har ansetts vara specifika för ett läkemedel med "reell" effekt och omöjliga att framkalla med placebo. Det är dose/response-effekten, dvs det förhållandet att man får starkare effekt vid högre dos. Det är time/response-effekten, dvs det förhållandet att en effekt ökar med tiden, för att sedan åter minska. Det är carry over-effekten, dvs det förhållandet att en påverkan står kvar under många timmar eller dagar och påverkar efterföljande medicinering. Det är kumulation, dvs det förhållandet att man vid upprepning av dosen en alltmer stegrad effekt. Alla dessa företeelser har emellertid erhållits även av placebo.²¹
Man har till och med exempel på tillvänjning (narkomani) med placebo, så att en patient som under lång tid vant sig att ta upp till 25 placebotabletter om dagen fick abstinenssymtom när man försökte sätta ut dem. Detta gick först i form av en långsam avvänjningskur!²²
En tidigare frågeställning var hur stor placeboeffekten i genomsnitt är i undersökningar där man med dubbelblindteknik jämför något läkemedel med placebo. Här finns en omfattande litteratur, och man kan registrera siffror från 0 till 90 procent.²³ Detta innebär att hos en grupp patienter som fått enbart placebobehandling upp till 90 procent av patienterna har förbättrats, t.ex. erhållit smärtfrihet, avsevärd smärtlindring, försvinnande av oro och ångest eller när det gäller kirurgisk placebobehandling försvinnande av hjärtsmärtor vid ansträngning. Beecher, en välkänd placeboforskare, citeras ofta när han anger att i 15 undersökningar på sammanlagt 1 000 patienter var placeboterapin i genomsnitt effektiv i 35 procent.²⁴
Denna siffra har ibland utnämnts till något slags internationell standard för placeboeffekt, och Liljestrand har angivit att om placeboeffekten är låg, t.ex. bara 10 procent, måste det vara något fel på undersökningen, då man "normalt" skall få högre effekt.²⁵
Givetvis är detta felaktigt. Hur många procent av patienterna som blir nöjda efter en placebobehandling beror på en mängd faktorer. De tre viktigaste är:
(1) hur stark är placebodosen, dvs hur starkt påverkande och suggestiv är terapeuten och miljön i vilken behandlingen ges, (2) hur stora förväntningar har patienten, och (3) vilka krav ställer man för ett "godkänt" behandlingsresultat.
(1) - Om påverkan är maximal är givetvis chanserna för att få ett stort antal placeboreaktorer god. Om å andra sidan påverkan är svag minskar effekten ned mot 0 för att eventuellt övergå i sin motsats, en noceboeffekt, så att patienten blir sämre. (2) - Samma resonemang gäller som för (1). (3) - Om man kräver fullständig smärtfrihet t.ex. efter en operation blir antalet som är nöjda efter en placeboinjektion mindre än om man nöjer sig med "klar förbättring". Om man - för att ta ett extremt exempel - skulle undersöka placeboeffekten vid behandling av en cancersjukdom, skulle säkerligen de flesta läkare och vetenskapsmän - oberoende av vår tidigare diskussion - anse att utläkningen i placebogruppen skulle bli noll, dvs ingen placeboeffekt alls vid en sådan sjukdom.
Det är således omöjligt att, fristående från försöksbetingelserna, diskutera hur stor placeboeffekten skall vara eller hur stor den kan förväntas vara. Man kan förvänta sig alla slags siffror - dock mera sällan siffror över 60 procent - och detta är också vad man ser i praktiken.
En fråga av större intresse är hur stor placeboeffekten är i förhållande till den reella eller farmakologiska effekten. Detta kan i princip mätas på två sätt. Dels kan man jämföra procenttalet tillfrisknade i behandlingsgruppen (t.ex. 65 procent) med det i placebogruppen (t.ex. 35 procent), dels kan man gradera den genomsnittliga effekten av symtompåverkan vid jämförelsen mellan de två grupperna. I det senare fallet kan exempelvis en postoperativ smärta (ett vanligt fält för testning av smärtstillande medel mot placebo) i genomsnitt dämpas till 30 procent av den smärta som fanns före medicinering i medicingruppen och till 50 procent i placebogruppen.
I det första fallet är placeboeffekten (som enligt sedvanliga resonemang är ungefär lika stor i båda grupperna) 54 procent av den totala effekten och medicineffekten bara 46 procent, således den mindre delen.
I det andra fallet är medicineffekten bara 29 procent och placeboeffekten så mycket som 71 procent av den totala effekten.
Om man gör en genomgång av ett stort antal placebotest och utvärderar dessa inbördes relationer är placeboeffekten praktiskt taget alltid över 50 procent, dvs den större effekten, och realeffekten av själva läkemedlet den mindre effekten.
Ur denna synpunkt synes det rimligt att se på placeboeffekten med större respekt och även överväga i vilken utsträckning denna värdefulla terapiform kan tillvaratas och helst göras ännu bättre.
Ett ytterligare skäl till en ökad användning av placeboterapi skulle kunna vara att den anses sakna biverkningar. Som vi sett av det föregående resonemanget är detta inte riktigt, den s.k. noceboeffekten är en realitet. Å andra sidan kan konstateras att med placebobehandling bara en "psykiskt" utlöst biverkan kan erhållas. Genom lämplig psykologisk skolning av läkarna så att de inte skrämmer och oroar patienterna, t.ex. med osäker diagnostik av påstått farliga sjukdomar, skulle antalet biverkningar av denna typ kunna minska.
De ofta farligare biverkningar som är specifika för majoriteten av våra mediciner skulle däremot inte behöva uppstå med placeboterapi.
Hur skall man då kunna utbilda placeboterapeuter, och hur skall placebopreparat eller placebobehandlingar se ut?
Ja, där måste nog konstateras att situationen har mycket stora likheter med berättelsen ur Aisopos fabler om hönan som värpte guldägg.
Detta var ju i och för sig ett mycket lyckligt tillstånd men, tänkte man, varför vänta till nästa dag på nästa ägg. Bättre är att slakta hönan och få ut alla guldäggen på en gång. Tyvärr medförde detta så drastiska ingrepp dels att man inte hittade några guldägg, dels inte fick några nya nästa dag.
Principen med all placeboterapi är givetvis att patienten - liksom helst även terapeuten - tror på den givna placebobehandlingen. Då fungerar metoden! Om man däremot gör en utredning - ett dubbel- blindtest - och visar att hela effekten "bara" var placeboeffekt, då förlorar både patient och terapeut tron på metoden och den blir därmed utan effekt.
Den enda trösten i denna bekymmersamma konfliktsituation, där vetenskapen vill avslöja sanningen och där entusiastiska terapeuter och människor vill tro, är att det dels är omöjligt att bevisa att en behandling helt saknar realeffekt, dels är så svårt och komplicerat och därmed ovanligt att göra perfekta dubbelblindtest att de flesta metoder aldrig kommer att bli "avslöjade".
Den gamla sanningen "människorna vill bedragas" behöver i detta sammanhang kanske kompletteras med "människorna behöver vid ohälsa bedragas".
Etiska synpunkter på dubbelblindtesten kommer sannolikt i framtiden att ytterligare försvåra genomförandet av sådana tester när patienterna inte längre vill utsätta sig för dessa försök - inte vill vara försökskaniner - och inte vill acceptera att få en "bluffbehandling". Att de därvid går miste om guldäggen är kanske inte så lätt att förstå eller förklara, men även där får man trösta sig med att när dubbelblindtest eventuellt i framtiden blir förbjudna, kommer alla patienter att få sina guldägg.
Den gamla satsen att vi sysslar med läkekonst och att sjukvård aldrig kan reduceras till en reparationsservice för trasiga maskiner äger kanske sin riktighet. Det innebär att man inte kan utbilda människor till konstnärer ens när de har högsta betyg i alla ämnen. Att bli en god konstnär och åstadkomma maximal placeboeffekt är kanske en unik egenskap som inte kan läras ut vid de medicinska högskolorna. Man får trösta sig med att utöver den "psykologiska" läkekonsten finns det åtskilligt i reparationsbranschen som måste läras ut och som sedan kan användas med framgång.
Placeboeffekten har också en juridisk sida. Varje läkare skall behandla sina patienter "i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet". Den beprövade erfarenheten gäller enbart för redan etablerade metoder och sådana som ingen i kåren misstror, oberoende av om de är overksamma eller vetenskapligt obevisade. Vetenskap däremot är nu, eller i varje fall tills vidare, enbart terapiformer som utöver placeboeffekt har en realeffekt. Detta innebär givetvis inte att man vid användning av reellt verkande metoder måste ta bort den vanligen medföljande och överskuggande placeboeffekten. Det innebär i stället att metoder som bevisligen eller enligt konventionell uppfattning enbart har placeboeffekt ej är tillåtna. Att använda sådana metoder kallas vanligen kvacksalveri. Från denna regel finns ett eller möjligen två undantag. Det första gäller psykiatrisk terapi i form av påverkan genom samtal, i sina mera avancerade former kallat psykoterapi. Å andra sidan har denna "placeboliknande" behandling aldrig åtnjutit särskilt gott rykte och man har vanligen föredragit den farmakologiska tablettmetoden som dessutom är enklare, effektivare och snabbare men troligen farligare. Det andra undantaget är den placeboeffekt som framkallas av att läkaren är vänlig, tillmötesgående, förtroendeingivande och positivt inställd till sin roll som tröstare och vägledare, numera ofta även själasörjare. Denna typ av placeboeffekt torde vara allmänt accepterad, rent av rekommenderad även i juridiska sammanhang.
Många patienter lider svårt av sina smärtor och vill ha frekvent hjälp i form av värktabletter eller "sprutor". På grund av biverkningar, respektive risk för tillvänjning, finns vanligen vissa övre gränser för tillförseln av smärtstillande medel, som man inte gärna vill överskrida. Om patienterna vill ha mer än vad som anses rimligt, händer det ibland att man i stället för en värktablett ger en i detta sammanhang overksam kalk- eller vitamintablett, eller en injektion av en overksam saltlösning. Detta kan synas bedrägligt och är också ur juridisk synpunkt bedrägligt om det skulle komma till bedömning i socialstyrelsens ansvarsnämnd eller inför domstol. Etiskt och medicinskt är dock förfarandet både försvarbart och rekommendabelt då dels på detta sätt farlig övermedicinering undvikes, dels i minst hälften av fallen en placeboeffekt och en tillfredsställande smärtlindring erhålls.
På grund av det juridiskt otillåtna i metoden användes den i praktiken rätt sällan.
Några prejudikat finns knappast på detta område, men ett rättsfall kan i sammanhanget vara av intresse. Det gällde en läkare som med stor framgång och till patienternas belåtenhet, förutom vanlig behandling använde akupunktur. Socialstyrelsen ansåg på den tiden - och kanske fortfarande? - att akupunktur vid behandling av sjukdomar var en form av kvacksalveri och att den eventuellt positiva effekten hade placebokaraktär.
Socialstyrelsen, som fick kännedom om att denna behandling användes, gick på eget initiativ in och granskade ett fall av akupunkturbehandling och anmälde läkaren till ansvarsnämnden för brott mot läkarförordningen. Trots att patienten var mycket nöjd med behandlingen som till skillnad från föregående "normala" behandling hjälpte honom, fälldes läkaren i ansvarsnämnden. Han överklagade emellertid i Kammarrätten som friade med motiveringen att socialstyrelsen ej ägde rätt att utfärda generella förbud mot behandlingsmetoder så länge läkaren ej genom direkt underlåtenhet skadade patienten.
Detta rättsfall kan kanske tolkas i riktningen att domstolarna skulle tillåta förmodat verkningslös behandling (placebobehandling) om bara samtidigt ingen verksam eller livräddande "normal terapi" försummades.
Det synes oss rimligt att läkaren skall ha fullständig frihet att använda alla behandlingsmetoder han kan finna lämpliga så länge inte dessa metoder är skadliga. Om i en viss situation en behandling finns tillgänglig som av "expertisen" anses verksam eller livräddande, synes det dock rimligt att avstå från den erkända metoden och enbart använda en icke erkänd och som overksam ansedd behandling. Undantag bör givetvis föreligga om patienten direkt kräver denna avvikande behandling och/eller vägrar att låta sig behandlas med den konventionella metoden.